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小儿风咳辨证论治的研究综述

来源:原创论文网 添加时间:2021-09-24

  摘    要: 咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽、过敏性咳嗽/变应性咳嗽等临床表现与风咳类似,均可归为中医风咳范畴,采用辨证论治的方法治疗小儿风咳,疗效比较满意。但也存在以下问题:(1)诊断方面:诊断方式单一,多依靠患儿的临床表现,不利于与其他疾病相鉴别。(2)辨证方面:有医家将风咳证型分为风邪袭肺证、风痰恋肺证,也有医家将其分为风咳寒证、风咳热证,目前尚无统一标准。(3)治疗方面:多为各医家经验方或经方加减,相关作用机制不明确。(4)疗效评价方面:多以症状积分改善作为疗效评价指标,缺乏权威、统一的评价标准。(5)临床试验方面:多是小样本随机对照试验,缺少大样本安慰剂对照试验。今后应统一诊断、辨证及疗效评价标准,开展大样本、多中心的随机对照试验研究。

  关键词:     风咳;小儿;溯源;病机;辨证论治;研究进展;

  Abstract: The clinical manifestations of cough variant asthma, upper airway cough syndrome, post infection cough, allergic cough, etc.are similar to wind cough, which can be classified into the category of wind cough in TCM.But there are also the following problems:(1) In the aspect of diagnosis, the diagnosis method is single, relying on the clinical manifestations of children, which is not conducive to distinguish with other diseases.(2) In the aspect of syndrome differentiation, some doctors divide wind cough syndrome into syndrome of wind pathogen attacking lung, syndrome of wind-phlegm stagnated in lung; some divide wind cough syndrome into wind cough cold syndrome and wind cough heat syndrome; There is no unified standard at present.(3) In terms of treatment, most of them are the experienced formulas or classic formulas, and the relevant mechanism is not clear.(4) In the aspect of curative effect evaluation, the improvement of symptom score is often used as an index of curative effect evaluation;(5) In terms of clinical trials, there are mostly small sample randomized controlled trials, lacking of large sample placebo-controlled trials.In the future, we should unify the standards of diagnosis, syndrome differentiation and efficacy evaluation, and carry out large sample, multi-center randomized controlled trials.

  Keyword: wind cough; children; tracing to the origin; pathogenesis; syndrome differentiation and treatment; research progress;

  咳嗽是一种正常的反射,是对环境刺激物、分泌物或吸出物的反应。咳嗽受体存在于上、下气道、食管、心包、胃、膈肌和外耳[1]。健康的儿童每天咳嗽1~34次,平均11次[2]。晁恩祥教授认为,咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma, CVA)、上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome, UACS)、感染后咳嗽(post-infectious cough, PIC)临床表现与风咳相似,均属于中医风咳范畴[3]。一项关于儿童慢性咳嗽病因的多中心研究指出,引起儿童慢性咳嗽前3位的病因分别是咳嗽变异性哮喘(41.95%)、上气道咳嗽综合征(24.71%)、感染后咳嗽(21.73%)。该研究同时指出,儿童慢性咳嗽病因在月份、季节、地区等方面有所差别[4],且较小年龄儿童与较大年龄儿童的病因也有差别[5]。
 

小儿风咳辨证论治的研究综述
 

  1、 风咳溯源

  《素问·咳论》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”《儒门事亲》又指出:“风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳。”由此可见,咳嗽不仅与五脏六腑功能失调相关,还与六淫之邪侵犯肺表相关。《诸病源候论》言:“嗽者,由风寒伤于肺也……小儿解脱,风寒伤皮毛,故因从肺俞伤于肺”,认为小儿咳嗽的病因为外感风寒,病位在肺,病机关键为肺失宣肃。关于风咳,《礼记·月令》中记载:“季夏行春令,则谷实鲜落,国多风咳。”《诸病源候论·咳嗽候》提出:“十种咳”,其一为风咳:“欲语因咳,言不得竞是也”,指出风咳的特点为刺激性咳嗽,咳时欲语不得言,常常难以自抑。《儒门事亲》认为肺风、劳风咳嗽亦属风咳,又指出风咳表现为:“多汗恶风,色皏然白,时咳短气,昼日则差,夜幕则甚……咳出青黄痰,其状如脓,大如弹丸。”关于风咳的治疗,《备急千金要方》言:“风咳者,不下之”。

  2、 风咳理论

  现代医家大多沿用《景岳全书》中外感、内伤咳嗽的分类,将外感咳嗽分为风寒咳嗽、风热咳嗽、风燥咳嗽,但临床发现,部分患者的咳嗽并没有明显的热象或寒象,仅以咳嗽为主要甚或唯一临床表现,故晁恩祥教授认为,风咳是一种有别于风寒、风热、风燥咳嗽的独立证型,并研制苏黄止咳胶囊,成为首个专门用于治疗咳嗽变异性哮喘和感冒后咳嗽的中成药[3]。然而,由于小儿生理、病理特点不同于成人,小儿风咳无论从临床表现还是病因病机方面都不同于成人。王烈教授首提哮咳理论,认为其咳多反复、阵发、顽固,早晚咳重,无痰或少痰,特点与小儿风咳相同,与风咳应为同病不同名而已[6]。

  3、 风咳特点

  风咳,即风邪致咳。“风为百病之长”,既可单独致病,又可兼夹他邪致病。“风性挛急”,故风咳以刺激性咳嗽为主,常呈呛咳、阵咳、顿咳,少痰或无痰,常有咽痒、咽部异物感、咽分泌物增多,伴有鼻塞、流涕、喷嚏等。又“风邪善行数变”,故风咳发作无时,时发时止,常遇冷空气、花粉、油烟等发作,有时可因讲话时咽痒诱发,咳时气道挛急,越咳越痒,越痒越咳,反复发作,缠绵难愈。

  4、 风咳病机

  汪受传教授认为,小儿风咳之风为伏风,病机为外邪引动伏风,肺失宣肃[7]。佘继林指出,外风责之于风邪袭肺,肺失宣肃,内风为机体内部病理变化致脏腑功能失调而出现脾咳、肝咳等[8]。郝宏文等[9]认为,儿童咳嗽变异性哮喘的诱因为感受外邪,伏风化燥伤阴是主要病机。贺爱燕教授认为,儿童感染后咳嗽病因为外邪留恋,以风邪恋肺证为多,主要病机为本虚标实[10]。韩新民教授认为,小儿过敏性咳嗽属于中医风咳范畴,病因以风邪为主,风痰常相兼为患,小儿肺脏娇嫩,冷暖不知自调,易感受风邪,风邪袭肺,肺失宣肃,气化不行,津液不能疏布,久聚成痰,风痰交阻,困厄肺络,致肺气失宣,阻碍肺血运行,导致咳嗽反复发作,缠绵难愈[11]。肖和印认为,咳嗽变异性哮喘为风邪犯肺,邪客肺络,肺气失宣,气道挛急所致[12]。

  5、 风咳治疗

  对于风咳的治疗,《素问·至真要大论》云:“风淫所胜,平以辛凉,佐以苦甘”;叶天士认为,“若因于风者,辛平解之”,“辛者,能行能散”,故治疗风咳常应用一些风药,如辛夷、防风、细辛、白芷、荆芥等[13]。亦有学者应用虫类药治疗儿童过敏性咳嗽,认为虫类药可以达到搜风熄风、化痰通络的功效[14]。

  5.1、 内治法

  5.1.1、 疏风宣肺

  吴鞠通认为,桑菊饮为“辛甘化风,辛凉微苦之方”,为治风温初起之辛凉轻剂。赵建平等[15]采用桑菊饮加减治疗小儿风咳70例,结果显示,治疗组有效率为97.14%,明显高于对照组的58.74%,差异具有统计学意义。变应性咳嗽曾被称为喉源性咳嗽,因其咳嗽特点与风咳相似,因此郭芬芳[16]将变应性咳嗽归为风咳,自拟新订败毒散(荆芥、防风、露蜂房、僵蚕、桔梗、甘草、橘络、茯苓、玉竹、麦冬、太子参、半夏)治疗变应性咳嗽31例,有效率为96.77%。

  5.1.2、 疏风解痉

  风咳患儿的咳嗽主要表现为痉挛性咳嗽,如:干咳、呛咳、顿咳,伴有咽痒、鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等,常因冷空气、刺激性气味甚至是讲话诱发,可突然发作,时发时止,符合风邪“善行数变”“风性挛急”的特点。符彬等[17]运用疏风解痉的方法治疗儿童咳嗽变异性哮喘45例,中药组有效率为93.33%,高于对照组的77.78%。

  5.1.3、 祛风化痰

  袁斌教授将小儿变应性咳嗽归为风咳,认为本病的主要病机为风痰恋肺、肺失宣降,治疗上采用祛风化痰之法,自拟宣肺祛风汤,并根据不同时节加减不同药物,如春季主风,患儿咳嗽多伴瘙痒,加用白鲜皮、荆芥祛风止痒[18]。周红琼[19]采用夷芎麻杏汤(辛夷、川芎、栀子、白芷、麻绒、杏仁、黄芩、射干、桔梗、枳壳、紫菀、甘草)治疗小儿上气道咳嗽综合征60例,临床控制3例,显效34例,有效22例,无效1例,有效率为98.3%。许慧洁等[20]运用祛风化痰法治疗小儿上气道咳嗽综合征风痰郁肺证30例,对照组采用西替利嗪治疗,7 d 为1个疗程,共治疗2个疗程。结果:治疗组有效率96.67%,高于对照组的76.67%,差异具有统计学意义。

  5.1.4、 祛风润燥

  “风为阳邪,其性开泻”,风邪袭肺,日久必伤津液,致肺燥津亏,气道失于濡养,则咽痒、干咳。郝宏文等[9]认为,伏风化燥伤阴是风咳的主要病机,以祛风润燥、养阴敛肺为治法,选用荆芥、防风、前胡、紫苏叶、射干、蝉蜕、僵蚕、沙参、石斛、麦冬等,治疗风咳疗效确切。过敏煎为着名老中医祝谌予经验方,而肖和印教授将其化裁为:银柴胡、胡黄连、白芷、防风、钩藤、乌梅、五味子、蝉蜕、荆芥、紫菀、百部、炒白术,本方在祛风的基础上,兼顾患儿阴虚体质,加乌梅、五味子等养阴润燥之品,标本兼顾,减少咳嗽发作[12]。

  5.1.5、 祛风活血

  《医宗必读》云:“治风先治血,血行风自灭”,《血证论·咳嗽》曰:“盖人身气道,不可有塞滞。内有瘀血,则阻碍气道,不得升降,是以壅为咳”。徐荣谦教授认为,咳嗽变异性哮喘病机为风邪犯肺,瘀阻肺络。张艺凡[21]通过祛风活血法治疗小儿咳嗽变异性哮喘肺风咳嗽证40例,治疗28 d后,痊愈6例(15%),显效19例(47.5%),有效14例(35%),无效1例(2.5%),有效率为97.5%,说明祛风活血法治疗小儿咳嗽变异性哮喘疗效确切。

  5.1.6、 标本同治

  汪受传教授认为,小儿咳嗽变异性哮喘病因主要与风有关,病机关键为伏风内潜,肺失宣肃。小儿肺常不足,肺脏娇嫩,卫外不固易感外风,肺气亏虚、土不生金难御风邪,肾气亏虚、纳气失职风邪易着,因此外风难解,久则潜于体内,形成伏风。主张在发作期宣肃肺气、润肺止咳,间歇期补肺益气、消风固表,体现“急则治其标、缓则治其本”的原则[22]。俞景茂教授认为,小儿CVA属于中医风咳范畴,病因主要为“风邪犯肺”,小儿肺常不足,风胜则挛急,故咳嗽阵作,风性善行数变,久病入络,肺气不足,导致风邪伏络。主张将咳嗽变异性哮喘分二期论治:急性发作期以风邪犯肺为主,治以祛风宣肺止咳;缓解期以肺脾气虚为主,治以补肺固表、健脾益气化痰、养肺润燥[23]。

  5.2、 外治法

  杨峰[24]将白芥子、细辛等中药研末,用姜汁调糊,于“三伏”“三九”时制成中药贴贴敷于患者膻中、天突等穴治疗儿童咳嗽变异性哮喘120例,显效92例,有效20例,无效8例,有效率为93.3%。王岚萱等[25]采用小五味子汤加减联合推拿疗法治疗小儿慢性感染后咳嗽,疗效确切。王冬阳等[26]采用中药汤剂内服联合王不留行籽辨证耳穴治疗小儿CVA 31例,治疗组有效率为100.00%,高于对照组的74.19%。

  6、 小结

  咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽、过敏性咳嗽/变应性咳嗽等临床表现与风咳类似,均可归为中医风咳范畴,采用辨证论治的方法治疗小儿风咳,疗效比较满意。但也存在以下问题:①诊断方面:诊断方式单一,多依靠患儿的临床表现,不利于与其他疾病相鉴别。②辨证方面:有医家将风咳证型分为风邪袭肺证、风痰恋肺证,也有医家将其分为风咳寒证、风咳热证,目前尚无统一标准。③治疗方面:多为各医家经验方或经方加减,相关作用机制不明确。④疗效评价方面:多以症状积分改善作为疗效评价指标,缺乏权威、统一的评价标准。⑤临床试验方面:多是小样本随机对照试验,缺少大样本安慰剂对照试验。今后应统一诊断、辨证及疗效评价标准,开展大样本、多中心的随机对照试验研究。

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