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余惠平临床诊治小儿反复呼吸道感染的体会

来源:原创论文网 添加时间:2021-11-17

  摘    要: 余惠平教授认为,肺脾两虚、气阴不足是反复呼吸道感染患儿咳嗽的发病内因,外邪侵袭、调护不当是外在诱因,瘀、积是其重要病理产物。余教授临床诊治该病提倡病证结合、中西医并重,分期论治,调体为本,将小儿反复呼吸道感染的治疗分为感染期和非感染期,尤重非感染期的治疗。治疗时,以补肺健脾、益气养阴为治疗大法,以调整患儿体质为主要目的,加用莪术以行气活血消积,同时重视日常调护。

  关键词 :     反复呼吸道感染;咳嗽;儿童;肺脾两虚;气阴不足;余惠平;

  Abstract: Professor Yu Hui-ping believes that the deficiency of lung and spleen and insufficient qi and yin are the internal causes of cough in children with recurrent respiratory tract infection; the invasion of external pathogens and improper care are the external inducements, and blood stasis and accumulation are the important pathological products.In clinical practice, Professor Yu advocates the combination of disease and syndrome, equal emphasis on traditional Chinese and Western medicine, treatment by stages and body adjustment.The treatment of recurrent respiratory tract infection in children is divided into infection stage and non-infection stage, especially focusing on non-infection stage.During the treatment, the principle is to tonify the lung and activate the spleen, replenish qi and nourish yin, with adjusting the children′s physique as the main purpose.Ezhu(Rhizoma Curcumae) is often added to move qi,promote blood circulation and eliminate accumulation.And it is also necessary to pay attention to daily nursing.

  Keyword: recurrent respiratory tract infection; cough; in children; deficiency of lung and spleen; insufficient qi and yin; Yu Hui-ping;

  易感儿是反复呼吸道感染患儿的简称,反复呼吸道感染是指在单位时间内上、下呼吸道感染反复发作超过规定次数的一种临床综合征[1],包含了反复发作的鼻炎、鼻窦炎、咽炎、喉炎、扁桃体炎、肺炎等,是儿童的常见病、多发病,多见于6个月~6岁的儿童,特别是3~6岁儿童。由于呼吸道感染情况反复发作、病程迁延,若治疗不当,反复感染易引起哮喘、心肌炎、肾炎等病,严重影响小儿生长发育及身心健康。近年来,随着外部环境的变化以及儿童喂养、调护不当,易感儿越来越多,调查研究显示,其发病率约为5.79%~32.16%[2,3,4,5]。其病因较为复杂,现代医学对该病的病因、病机存在不一致的看法,其发病除了与能引起呼吸道感染的病原直接相关外,与先天免疫缺陷或者后天免疫功能低下、呼吸系统先天畸形、环境因素、营养饮食因素、维生素D代谢异常、精神因素、慢性疾病的影响有关[6,7,8,9]。该病急性感染期以抗感染、抗病毒等对症治疗为主,以减轻症状、缩短病程;对于病情稳定期以改善免疫功能,减少感染概率为目的。抗感染治疗虽能在发病时起到治疗临床症状的作用,但是大量抗生素的应用对机体亦是一种伤害,不能从根本上解决问题,反而会导致病情反复难治。中医药对易感儿的治疗具有独特疗效[10,11,12,13,14],中医药可以通过提高机体免疫力,抑制炎症反应,达到治疗易感儿的目的,并可有效减少疾病发病次数,缩短病程。
 

余惠平临床诊治小儿反复呼吸道感染的体会
 

  余惠平教授为主任医师,系北京中医药大学中医儿科学硕士研究生导师,国家中医药管理局第四批全国名老中医药专家学术经验继承人,于2018年遴选为北京市东城区第三批知名中医专家,并成立知名中医工作室。余教授先后师从多位新安医学名家,行医于南北两方,多年来一直从事儿科的临床、教学及科研工作,深知小儿生理及病理特点,临证中主张病证结合、中西相用,用药独具匠心,善用温补,注重顾护脾胃,对小儿疾病的临床诊治具有丰富经验,善于运用中医药特色疗法,并结合现代医学的方法治疗儿科疾病,深受患儿及患儿家长喜欢和信赖。笔者有幸跟师学习,总结余教授治疗小儿反复呼吸道感染的经验,介绍如下。

  1 、病因病机

  1.1、 肺脾两虚、气阴不足是内因

  小儿的生理特性肺脾不足是决定易感儿反复发病的内在因素,吴鞠通《温病条辨》提出小儿“稚阴稚阳”学说,高度概括了小儿的生理特点,即小儿时期其脏腑器官发育未成熟,生理功能不完善,处于脏腑未壮,精气未充,经脉未盛,气血不足,神气怯弱的状态。宋代钱乙在《小儿药证直诀》中亦指出“小儿五脏六腑,成而未全,全而未壮”。明代万全提出小儿“脾常不足……肺常不足。”肺脾两虚是小儿反复呼吸道感染的内在病因。小儿先天肺卫功能不足,肌肤不密,腠理疏松,正气内亏,则易受外邪侵袭而发病;肺为娇脏,外邪入侵首犯肺卫,肺之宣发肃降功能失司则发病。正如《黄帝内经》所谓:“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”。

  虽然易感儿病位在肺,但余教授更注重脾脏功能在易感儿发病中的作用。脾为后天之本,气血生化之源,李东垣《脾胃论》云:“百病皆由脾胃衰而生”。从五行关系来看,脾土为肺金之母,脾土受损,母病及子,脾虚生化不足不能温养肺脏,则肺脏愈虚,肺虚卫外不固,邪易入侵;肺脏受邪,子病及母,亦可导致脾脏功能受抑,肺脾两脏为母子关系,两者之间相互影响。

  余教授认为,小儿体质存在个体差异,但也有群体趋同性,提出小儿常见的两大体质类型是肺气不足型和脾气不足型[15]。朱华贺等[16]通过对不同地区易感儿的中医体质特点规律进行总结发现,不同地区易感儿体质存在差异,其中,南方地区以气阴两虚质、湿热质为主,北方地区以阳虚质、气虚质、阴虚质为主,可能与南北方地区生活习惯及地域环境有关。

  除小儿先天肺脾不足外,用药或调护不当引起气阴不足,是引起复感儿咳嗽的另一内在因素。复感儿反复呼吸道感染,急性发作期患儿家长一般选用西医治疗方法,或自行选用清热化痰止咳类药物,这些药物虽能改善咳嗽、发热等呼吸道症状,但抗生素易耗气伤阴;而清热药物多寒凉易伤及机体阳气,导致气阴亏虚,故临床中可见复感儿多有盗汗、口干、大便干燥、干咳等气阴不足症状。

  1.2、 外邪侵袭、调护失司是外在诱因

  易感儿在急性呼吸道感染前多有外感风寒或饮食不节等外邪侵袭、调护失司的情况。易感儿素体虚弱,常有多汗、气短等气虚表现,体虚自我调节能力差,再加上调护失司,如汗后当风或衣物添加不及时,外邪入侵,极宜诱发复感。引起复感的外邪以风邪及寒邪为主,风为百邪之长,风邪易挟他邪共同致病,且风邪入侵首犯肺卫引起呼吸道症状;而寒主收引、凝滞,致肺气受遏而发病。除此之外,燥邪、热邪均可入侵诱发复感儿发病。

  小儿饮食不知自调,不知饥饱,当代社会生活水平不断提高,再加上小儿家庭“高”地位,多存在喂养过饱、过于肥腻、零食摄入及水果摄入过多等喂养不当、饮食不节的情况。喂养不当使小儿本就虚弱的脾脏运化功能进一步受到抑制,加重脾胃气虚。余教授认为,瓜果为寒凉之物,而家长认为水果营养丰富而不知节制食用,且现在多有反季节水果,大量食用会造成脾胃受寒,运化功能受损。调护不当还包括用药不当,如咳嗽伴有发热时过用寒凉药物损伤正气;或在疾病预后阶段调护不当,如过早、过多进食补益之品,使外感之邪留滞体内,出现闭门留寇的现象。

  1.3 、瘀、积是常见病理产物

  《黄帝内经》言:“病久入深,荣卫之行涩。”叶天士在《叶氏医案存真》中提出“久发、频发之恙,必伤及络,络乃聚血之所,久病必瘀闭。”易感儿因反复呼吸道感染,病情反复,病情迁延,损伤肺气,肺朝百脉而主治节,气不足以推动血运则生瘀,瘀滞日久影响气机运转,则肺之气机失运,则呼吸道感染反复发作。脾主运化,运化功能失调,影响气机之升降出入,日久气机瘀积,积滞内停,而积滞内停,又影响脾胃的气机运行,循环往复成恶性循环。瘀、积既是易感儿的病理产物,也是导致易感儿反复呼吸道感染的病理因素。

  2 、临床特点

  咳嗽是易感儿主要临床表现,贯穿疾病始终,是肺之宣发肃降功能失司、肺气上逆的表现。易感儿咳嗽一年四季均可发生,春冬季节天气寒凉,春秋季节气温变化多端且多风邪,而随着空调的使用,室内外温差大,在室外体表肌肤腠理疏松,一遇空调之凉风刺激,致外寒入体,使体内热不易宣散,故夏季呼吸道感染的发病人数越来越多。究其原因,在于小儿肺气虚,卫外功能不足,风邪极易夹寒邪侵袭而发病,表现为肺卫失宣,症见鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽等;小儿为纯阳之体,虽外感风寒极易化热,故在急性感染期,初起可仅有鼻塞流涕等肺卫失宣表现,随病情进展可出现肺热症状,如发热、咽痛、咯痰;在疾病缓解期,以肺脾两虚、气阴不足症状为主,咳嗽可表现为刺激性咳嗽,痰少,在夜间、晨起或遇冷遇风而加重。急性感染期及缓解期均可伴有盗汗、口干、大便干燥等气阴不足表现,或有怕风、不耐风寒、多汗、睡眠不安、纳差、食少等肺脾两虚表现。

  3、 临证经验

  3.1、 病证结合、中西医并重

  余教授在临床中不拘泥于中西医之分,采用中西医结合的方法来指导诊断及预后。易感儿在急性感染期可表现为上呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎等,通过现代医学检查手段有助于疾病的确切诊断及预后判断,如结合血常规检查或胸片可明确感染的程度及性质,结合病原学检查可明确致病病原。对于反复难治的患儿采用中西医结合的方法进行治疗,若存在严重细菌感染,在中医药治疗的同时加用抗生素,可增强疗效,缩短病程。现代研究认为,支原体感染与儿童反复呼吸道感染之间有着较为密切的关系[17,18],提倡对反复呼吸道感染患儿是否存在支原体感染进行鉴别诊断,从而进行针对性的治疗,以控制反复呼吸道感染的发生。余教授治疗难治性易感儿尤其重视支原体监测,若支原体反复阳性,在中医药治疗同时,及时、足量、规范给予敏感抗支原体药物治疗,通过中医药改善患儿体质,增强患儿抵抗力,应用敏感抗生素消除致病原。

  3.2、 分期论治,调体为本

  对反复呼吸道感染患儿的治疗大多分三期治疗,如董幼祺教授将其分为急性期、缓解期、稳定期,重视缓解期和稳定期的治疗[19];俞景茂教授将其分为感染期、迁延期、恢复期,尤其重视迁延期的治疗[20]。余教授对小儿反复呼吸道感染的治疗分为感染期和非感染期,尤其注重非感染期的治疗,治疗目的在于调体,使小儿机体功能强健,趋于平和,从而降低呼吸道感染的复发率。

  3.3、 补肺健脾、益气养阴为治疗大法

  根据易感儿肺脾两虚、气阴不足的内在病因,采用补肺健脾、益气养阴的治疗原则,方用六君子汤加南沙参、北沙参、麦冬、知母等,根据久病则瘀积的病机,加用莪术以行气消积、活血祛瘀。急性感染期以外邪入侵为主要矛盾,证属本虚标实、虚实夹杂,补肺健脾时根据外邪特点加减应用。偏于风寒者温肺散寒,偏热者给予清热化痰,偏于风邪者则疏风宣肺。寒重者加桂枝、淡豆豉、菖蒲;热重者加生石膏、黄芩、连翘;风偏胜者加荆芥、防风。在疾病缓解期,根据患儿临床表现随证加减,纳差、食少加莪术、山楂、鸡内金;大便干结加苍术、厚朴;盗汗、睡眠欠安加龙骨、牡蛎;多汗加浮小麦、五味子。除常用补肺健脾、宣肺止咳药物外,余教授善用莪术治疗,莪术为姜科多年生草本植物温郁金、蓬莪术或广西莪术的根茎,味辛苦,性温,入肝、脾经,破血祛瘀,行气止痛。余教授未拘泥于莪术的破血作用,用于易感儿的治疗取其行气、祛瘀作用,认为莪术具有消积作用。现代药理研究表明,对莪术[21,22,23]除了具有抗血栓、抗病毒的作用外,还有抗病毒、改善肺部微循环、减轻支气管的高过敏反应、抑制肺炎支原体的作用,并能增强机体免疫力。

  3.4 、药性平和,偏于温补

  小儿“肠胃脆嫩,不胜药势”,故在遣方用药时应注意药物配伍,避免药物过于寒凉或过于温补,通过辨证用药使全方药性平和,切合小儿“稚阴稚阳”的生理特点。余教授认为,阳气在生理状态下是全身动力,可促进小儿生长发育;在病理状态下,阳气又是抗邪主力,阳气足则可避免外邪入侵,亦可祛邪外出,有利于疾病恢复,又能减少疾病复发。故用药时多用黄芪、桂枝、白术、苍术、太子参等温补药物,以温补阳气,使阳生阴长,达到阴阳平衡。现代药理研究认为,黄芪[24]治疗反复呼吸道感染具有多成分、多靶点、多途径的特点,桂枝[25]具有广泛的药理学作用,包括镇静、平喘、止热和预防过敏等作用;白术[26]具有抗炎、调节消化系统等药理作用。太子参[27]具有心肌保护、免疫调节、镇咳等作用。

  3.5 、“治未病”思想

  治未病思想首见于《黄帝内经》,是中医学重要的理论基础。余教授注重疾病的转归、预后,急性期时,根据小儿生病理特点和多年经验,通过舌脉症状等判断疾病的发展转归,给予预防性用药,避免疾病加重或出现变证,从而达到更好的治疗效果,深受患儿家长信赖。余教授还重视小儿的日常调护,喂养上主张不易过饱,饮食清淡平和,尤其在发作期予清淡食物,多喝水,避免进食油腻之物;在缓解期亦不能过食,对于水果的摄入也要有所节制,《黄帝内经》云:“五谷为养,五果为助”,且要多食时令食物,以顺应自然。

  肺脾两虚、气阴不足是易感儿咳嗽的致病根本,故治疗以补肺健脾、益气养阴为主,运用中医药改善患儿体质,增强机体正气,以祛邪外出并防邪入侵。外邪侵袭、调护失当是其发病诱因,对易感儿的治疗更重要的是日常家长对患儿的调护,避免饮食过饱、偏食、偏寒,不贪凉以免损伤阳气,及时增减衣服,正所谓“若得小儿安,三分饥与寒”,通过中医药治疗及调护共同起到治病、防病的目的。

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