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医院护理质量管理中木桶原理的运用

来源:原创论文网 添加时间:2021-02-02

  摘    要: 护理质量管理这个“木桶”,在专科队伍建设、质量标准体系建立以及质量控制与监督方面存在的主要“短板”分别为:护理人员专业素质参差不齐、既定质量标准存在差异、质控与督查重形式轻实效,其很大程度上制约着护理质量管理的实际功效。依据木桶原理“补齐短板”,即建立健全业务培训、考评及激励机制,系统推进质量标准的同质化,实施以人为本、删繁就简、紧贴实际的质量监控;同时“固桶底、紧桶箍”,营造良好科室氛围,加强团队精神文明建设,实现“蓄水量增加”,即质量管理模式的优化以及护理质量的稳步提升,从而推进护理学科向更广阔领域不断发展。

  关键词: 质量管理; 木桶原理; 护理质量;

  Abstract: Nursing quality management is like a barrel, with three main short boards in the construction of specialized team, the establishment of quality standard system and the quality of supervision and control. To be specific, the shortcomings are discrepancy in the professional quality of nursing staff, discrepancy in the established quality standards, and superficial not substantial emphasis on the quality control and inspection, which have restricted the actual effect of nursing quality management to a large extent. According to the principle of cannikin theory, we should make up for the weaknesses, such as establishing and improving the mechanism of professional training, evaluation and stimulation, promoting the homogeneity of quality standards systematically, and implementing the human-centered, simplified and practical quality control. Meanwhile, the bottom and hoop of the barrel should be reinforced, that is, to create a sound department atmosphere and promote the construction of team spiritual civilization. In this way, the increase of water storage can be realized, which means the optimization of quality management mode and the steady improvement of nursing quality, thus promoting the continuous development of nursing discipline to broader areas.

  Keyword: quality management; barrel theory; nursing quality;

  护理质量管理作为医院管理不可或缺的组成部分,对护理质量把控发挥着至关重要的作用。木桶原理,即沿口不齐的木桶其蓄水量并不取决于最长的木板,而是取决于最短的那块木板[1]。将护理质量管理看作“木桶”,其在专科队伍建设、质量标准体系建立以及质量控制与监督方面存在的主要“短板”明显制约着质量管理模式的优化以及护理质量的提升,护理管理者应就以上3个方面不足有针对性地进行反思与改进,“补短板”,同时“固桶底、紧桶箍”。
 

医院护理质量管理中木桶原理的运用
 

  1、 护理质量管理的主要“短板”

  1.1、 专科队伍建设的“短板”

  护理人员专业素质参差不齐。形成原因:在护理团队中,由于组成人员年龄阅历的差异、风险管理意识及服务理念的差异、专业知识与技能掌握水平的差异以及对医院规章制度所持态度的差异,导致团队中易出现护理人员专业素质参差不齐的现象,不能做到齐头并进、同步发展。行业现状:鉴于护理工作的流动性,专业素质差距主要体现在聘用制护士与军人护士以及新入职护士与高年资护士。随着军队体制的改革,文职护士和聘用护士未来将承担一定的军队卫勤保障任务[2],其在专业知识与技术、卫勤保障能力、军事素养、练兵备战等方面存在的不足亟待解决,且非军人护士对军改形势及医院未来发展缺乏认知,离职现象较为普遍[3]。护理队伍存在新人员大量加入的情况,而新入职的护理人员尚未完成护生到护士的角色转变,临床技能有待培训提高,且在工作中处理问题往往容易情绪化。高年资护士则不同,其具备较扎实的能力基础,处理问题经验丰富;新入职护士往往与其形成鲜明对比,与新时期军队医院倡导建设的高品质、多元化、复合型的护理人才队伍不相适应。局限性:护理团队中的个体若出现基础理论知识掌握不牢、基本技能水平不高、对自身要求降低、工作不严谨、服务意识不强以及其他思想行为上有碍护理工作推进的问题,则会形成工作“短板”,影响“蓄水量”,即科室护理质量的整体水平和质量管理的效果。只要一个护理单元存在“短板”或者护理个体中有一个要素存在“短板”,都可导致投诉、医患纠纷、患者服务满意率低,甚至影响到患者的抢救与治疗,给患者造成不可挽回的损失,影响科室和医院的声誉,导致较为严重的后果。

  1.2 、质量标准体系建立的“短板”

  既定质量标准存在差异。形成原因:由于现实中同一医院各院区间地理位置通常距离较远,且各院区同院区不同科室的管理体系、运行模式、监管政策等方面存在不同,导致各医院间、同一医院各院区间以及同院区各科室间现行护理质量标准存在一定差异。军队医院完成整合后,多家医院各院区位置分散,院区间的直线距离可达9~20 km,甚至位于不同城市[4],这就给制定并实行统一质量标准构成一定现实阻碍。而各医院的质量管理体系架构、质量运行模式以及质量控制和监督方面的不同,造就众多医院对于质量标准“各执一词”的局面。结合本院护理工作实际,各科室质量标准体系大致包括护理质量敏感指标、护理安全管理指标、护理核心制度及人员管理指标。而各科室的具体执行标准却略有不同。本院尚有争议的为“给药错误”这一指标。设备配备较为完善、质量管理已有实效的科室如心内科等,已采用医嘱导入系统、机器扫码核对与人工问询确认相结合的药物发放方式,极大程度地保证执行医嘱的准确性,基本避免给药错误的出现,“给药错误”这一评价指标由于评价结果长期为0,一定程度上失去评价意义。对于有些因资金不充足或建设尚不完善,仍采用人工核对发放药物的科室,其出现“给药错误”的可能性较之前并未下降,“给药错误”这一指标对其仍然具有相当的警示作用,对质量管理效果评价、预防严重后果出现仍具有一定意义。这种由于各科室发展不平衡所造成的质量标准制定的差异,有必要根据实际情况予以保留。尽管差异的存在不利于统一管理,但科学的质量标准必须尊重客观实际,而“统一的标准”也应该结合各医院、各院区或各科室的临床工作具体情况,科学探讨后总结得出“近乎统一”、实则保留个别差异的方案,而不是简单一刀切的“绝对统一”。局限性:对于本院存在的各科室质量敏感指标及安全管理指标的不同,则可考虑列为质量标准体系建立的“短板”,适时加以完善和改进。质量标准体系的建立是护理质量管理工作的重要一环,而其科学建立有赖于质量标准的统一。没有相同的质量标准,就不能对后续的逐级执行以及质量监控的改进进行深入的科学探讨,护理质量管理也因此出现“短板”,功效受到极大限制。

  1.3、 质量控制与监督的“短板”

  质控与督查重形式轻实效。形成原因:各医院负责护理质量控制与监督的人员多为高年资护理管理人员,高年资的质控人员和管理人员更容易在行业内树立威信,督导护理工作高效完成,但同时也带来过分追求考核结果、质量管理理念落后、质量管理方法保守,从而形成质控无效环的弊端[5],使质控与督查的部分工作流于表面形式,没能落到实处发挥其真正的效用。行业现状:护理质量控制与督查工作中存在着“三重三轻”的现象,即“重形式化轻实效性”、“重考核分值轻督查目的”、“重规范化轻人性化”。前一者是后二者的抽象概括,后二者是前一者的具体体现。其中,“重考核分值轻督查目的”表现为过分追求高分值,而忽视督查真正的目的,即改进并加固工作中的薄弱环节,保持并创新性发扬工作中优势环节。现实情况往往是质控查什么,护理人员就准备什么,充分体会到“争高分”的压力,却体会不到督查对日常工作的警醒与启示。“重规范化轻人性化”主要体现在患者及护士双方。严格要求患者病床的床头柜整洁,忽视患者取放物品的便利;过度注重规范衍生的次数繁多的质量检查、一成不变的工作模式,容易使肩负较大工作压力的一线护士产生逆反心理。局限性:形式化的质控与督查往往使得护理人员对检查突击应付,检查时工作状态完全不同于日常,产生“高分低效”的现象,护理质量并未得到真实体现,质量管理中的真实问题被一再掩盖,质量控制与监督对改善和提升护理质量作用甚微,其实效性大打折扣,护理质量管理仍处于较低水平。

  2 、解决措施——“补齐短板”与“固桶底、紧桶箍”

  2.1 、“补齐短板”

  2.1.1 、建立健全业务培训、考评及激励机制

  作为军队医院护理管理者,要抓好军事护理基本技术、现场救护操作技术和军事专科护理技术3个方面共30余项技能训练和考核,做到卫勤保障有力[2]。

  针对聘用制人员,军队医院要做好聘用人员为军服务、爱岗敬业方面的教育和军事护理技术的训练,培养战伤救护全能型护士,实行多点多面综合考评方式,对考评表现突出的护理人员通过院报、院内网平台、医院公众号等媒体进行正面宣传,通过先进典型牵引,以点带面,带动护理队伍整体水平的不断提高。

  针对新入职人员,庹焱、钱文卉等在新入职护士培训规范化建设现状中指出[6],新护士规范化培训可以帮助护士提升临床护理技能,顺利完成从护生到护士角色的转变,提高护士工作满意度,降低离职率。对于新入职及低年资的护理人员进行带教培训,使其尽快成长起来。同时,也要针对新入职护理人员有激情、有活力、信息能力强等特点,给予施展的平台,提升其自身价值,增强其归属感,使其尽快融入到新工作环境中。

  针对专科人员,要大力开展专科培训,培养专科护士。有研究表明,专科护士可以有效改善患者的健康状况,缩短住院时间,减少患者再入院率[7]。因此,要注重发挥专科护士的作用 ,为其搭建干事创业的平台,并充分发挥典型引路的作用,带动整个护理团队向前发展。管理者对护士的优势予以肯定,引入激励机制,做到人尽其才、才尽其用,充分调动每位护士的积极性,为每位护士发挥优势提供机会、创造条件,使其在护理工作中起到带头示范作用,形成比学赶帮的良好氛围。通过取长补短、固长补弱,促进整个护理团队的成长和进步[8]。开展继续教育活动,加大优秀护士的培养力度,选送优秀护士外出学习新技术和新的护理理念,鼓励护士参加各种形式的继续教育,促进其专业素质的提升。

  根据护理工作实际情况,分别找出在专业技术操作、患者沟通能力、护理文件书写、临床带教、危重患者护理等方面存在短板的护理人员,针对性地进行强化管理、培训,并加强考核。针对专业操作技术差者,强化技能训练,加强“三基”和专科培训;沟通能力差者,强化沟通协调能力训练,提高其沟通交流能力;护理文件书写存在短板者,规范其书写,加强考核,避免护患纠纷等的发生;临床带教存在短板者,进行岗前培训和考核,达标后方可进行带教[9]。

  护理人员的专业素质是否过硬,决定各项护理工作能否安全有效完成,以及护理质量优劣。护理质量管理要常态化,分层次组织护理人员,开展战伤救护、野战救治等军事护理技能,以及护理基本操作技能、规章制度的培训考核。通过理论考核、随机提问、技术比武等形式,使每位护理人员熟知各项专业知识、规章制度、质量标准、操作程序,补齐“护理人员专业素质参差不齐”这一“短板”。

  2.1.2 、系统推进质量标准的同质化

  我国医疗资源配置不平衡,不同层级、不同地域的医疗护理水平相差较大[10],应制定同质化质量标准。

  同质化管理有利于提升护士的专科护理理论知识和技能[11]。本院先后成立静疗学组、糖尿病学组、伤口造口学组、安宁疗护学组、战伤救护学组等十余个学组,集中讨论同质化标准的制定。经研究,护理质量管理指标除给药错误(全院性的质量评价指标)外,还设置护理人员管理指标、护理质量敏感指标、护理核心制度及安全管理指标[12]。其中护理质量敏感指标包括:压疮发生率、跌倒/坠床率、疼痛评估、呼吸机相关性肺炎、非计划性拔管、中心静脉导管相关感染发生率、导尿管相关感染发生率、约束具应用率、护理人员洗手依从性等。建立ICU专科敏感指标数据库,基本数据收集内容包括:气管插管人日数、气管切开人日数、新使用呼吸机人数、使用呼吸机人日数、使用高流量氧疗人日数、留置静脉导管条日数、留置PICC人日数、留置胃管人日数、留置引流管人日数等[13]。在护理核心制度方面,结合本次新型冠状肺炎疫情管控工作中出现的具体问题,借鉴外院护理部经验,根据国家、省、市、医院新冠肺炎疫情最新防控规范对制度不断修订完善。通过制度的建立,进一步明确各层级职责、规范临床操作流程,从而确保护理人员在工作期间有章可循、有据可依,防止交叉感染,保证医务人员安全和护理质量的提高[14]。

  同质化管理不是简单的复制或克隆[15],质量标准的同质化也应结合护理工作的实际。例如门诊部护理工作与病房有很大不同,其接触的患者流动性强、疾病种类较复杂,其质量管理标准应不同于病房,给予门诊护理工作人员充分空间,发挥主观能动性,从而提升服务质量。普通病房与ICU的护理工作内容有较大差异,ICU可作为实行特殊质量管理标准的独立模块。根据各科室不同情况适当保留部分差异,做到日常工作统一,特性部分差异。

  2.1.3 实施以人为本、删繁就简、紧贴实际的质量监控①以人为本。

  护士是完成护理工作的主体。质控除了关注工作完成质量,还应重视具体工作流程,在监管方面给予工作压力较大、接受患者负面情绪较多的一线护士一定的空间,使其得以调整工作心态,以更饱满的热情投入到为患者服务中去。制定频率合理的质量控制与监督检查安排,减轻迎接检查工作的护理人员心理负担,使其工作表现更贴近于日常,充分发挥其在护理质量管理中的主观能动性,秉持对患者负责的原则,从事更具灵活性、创新性的护理工作。患者是医疗活动中接受帮助的客体,质量监控要考虑到患者的需求,减少一些不必要的清洁卫生硬性条款,在给予其住院生活便利的基础上把握护理质量。护理工作以患者为中心调整工作流程,对住院患者施行常规护理操作的时机应尽可能考虑住院患者的作息。门诊部护理工作任务繁重,为满足患者就医要求,注射室、换药室护理工作人员适当提前上班、中午留人值班、适当延迟下班,为“上班族”患者提供更便捷的医疗服务。

  ② 删繁就简。当前部分护理工作过分注重规范和标准,工作程序繁琐,应适当删除形式化的多余流程,以最便捷的方式达到质量监控的目的,保质保量完成工作。比如备用药物的日常记录和管理,有的科室每班清点,交接班也清点,实际上药物使用情况大家心知肚明,把药物分门别类地放在指定位置,标明名称和有效期,可以让备用药物的使用情况一目了然,简化每次分别清点和记录,提高护士的工作效率。护理质量管理制度的制定也要简洁有力,省去不必要的文字说明,使得制度条款更容易被管理者和执行者理解与掌握。由护理质控中心选择必要的护理安全管理、物品管理等15项护理管理制度,医院及各科室自行修订其他制度如突发事件应急预案等,语言及条款要简明扼要,具有指导性。学习国内其他医院或国外医院的先进质量管理模式,学习“低耗高效”的观念,持续改进质量控制及监督工作。

  ③ 紧贴实际。质量监控的目的是发现日常工作中的薄弱环节,为未来改进护理工作指明方向,实行紧贴实际情况且行之有效的质控和监督措施十分必要。可采用调研、暗查的形式发现质量的不足和难点,将质量管理的重心从评价质量高低转移至运用科学方法查找原因,集中探讨应如何改进。可将质量管理表现优秀的科室树立为全院学习的典型,组织学习观摩,让其他质量管理者从中学习适用的经验,与自身科室实际相结合,切实提高护理质量。对质量管理不佳的科室要督促并指导其改善护理质量,但不可采取打压的方式,避免其产生抵触情绪。随着信息技术的发展和电子产品的普及,可根据科室具体情况实行信息化护理质量管理模式,积极推进以科学、高效、便捷的方式实施质量控制与监督。

  2.2 、“固桶底、紧桶箍”

  护理质量管理所依托的“桶底”即为团队的良好工作氛围,而“桶箍”则为凝聚力和向心力,这与团队精神文明建设密不可分。在日常质量管理中要注重人文关怀,关心一线护士的工作和生活,在有重大任务、突发情况时,适时调整值班轮班安排,保证人力充足、护理人员休息充分,使其有充沛的精力和体力去完成工作。重视护士的心理健康,及时帮助其疏导不良情绪,减轻心理压力,以更饱满的精神状态投入工作。可通过设定共同目标、组织各种形式的护士集体活动来增进全体护理人员的团结意识,增强凝聚力和向心力,提高团队协作能力,从而更好地实现工作目标。执行良好的岗位责任制,并且在医院内建立完善的人文交流制度,促进护理人员在日常工作中不断完善自身人文素养[16]。采用多种形式进行“无形的”护理质量管理。本院依托护士礼仪培训基地,开展“亮微笑、强服务、赢口碑”主题活动,提高护理质量,把优质护理服务变成护士的自觉行为,形成特色服务品牌,如本院手外科三病区开展的“无痛的手、无限的爱”、干部病房开展的“亲情颐康温馨病房”等活动,都将新型的医患关系、亲情式护理观念贯穿于各项护理活动的始终。

  3 、效果评价

  3.1 、护理团队专业素质整体提升

  本院积极开展护理人员继续教育工作,鼓励护士外出进修和提升学历。2017年10月至2020年10月,本院护士共645人,男20人,女625人,平均年龄33.8岁。本科及以上学历362人,其中2018年1月以后取得本科学历有43人;中专及大专学历283人,其中正在接受继续教育的有164人。截至2020年10月,本院共有护师433人,占比67.1%;主管护师195人,占比30.3%;副主任及主任护师17人,占比2.6%。全院现有86人参与重点专科培养,其中62人已培训结束,现有专科护士54人。护士长上岗培训率达100%,主管护师、副主任及主任护师的一类学分完成率达100%。实习生录用率为94%。开展科研培训及工作2项,开设课程3门,课程总学时90小时。开展军事理论学习工作2项,共5门课程,总学时160小时。

  3.2 、现行质量标准趋于统一

  通过集中讨论与制定,除ICU外的其他科室病房护理质量管理,基本同化相应的质量标准,其中护理质量敏感指标10项、护理核心制度指标5项、护理安全管理指标6项、护理人员管理指标5项。质量管理体系架构方面,将各科室分为门诊部、ICU、大外科病区和大内科病区四部分,后续细分成6个功能模块、10个同质化团体,将实际护理工作情况更为接近的科室作为同质化团体,例如大外科所包含的肝胆外科和胃肠外科可作为同质化团体,有序推进质量标准的同质化,基本实现同质与差异的有机统一。

  3.3 、有效质量监控下的护理质量稳步提高

  2017—2020年共进行全院范围质量控制与督查12次,其中青岛市护理专家参与检查5次。2017—2020年发生意外事件98起,均为主动上报,并无重大意外事件发生。给药错误发生率由0.42次/千床日降至0.29次/千床日,质量敏感指标中患者跌倒/坠床率由0.23‰降至0.16‰,这与护理质量的提升密不可分。各科室护理工作氛围团结统一、积极向上,护士对自身工作的认同感变强,工作满意度有所提高。

  4、 小 结

  本文结合木桶原理,指出护理质量管理中的三个“短板”,即人员专业素质参差不齐、既定质量标准存在差异、质控与督查重形式轻实效,并对护理的质量管理工作提出有针对性的改进举措。随着护理学科的进一步发展,实际工作中还有很多亟待解决的问题,培养具有“发展性”、“战略性”眼光的护理管理工作者,指导其通过细致观察发现问题,用科学的方法解决问题,使护理质量管理工作模式不断优化创新,才能使护理质量在变革的洪流中稳步提升,使患者更多地从中获益,真正实现护理质量管理这个“木桶”不断加高加固。

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